探讨脑出血患者的神经眼科表现

探讨脑出血患者的神经眼科表现

目前脑血管病已经成为威胁人类身体健康的神经系统常见病和多发病。我国每年新发病的脑卒中患者约200万。脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为每年60~80/10万，在我国约占全部脑卒中的20%~30%，急性期病死率为30%~40%[1]。脑出血由于出血部位及出血量不同，部分患者有不同的神经眼科改变。笔者对本院2016年收治的121例脑出血患者临床资料进行了分析，研究有神经眼科表现的脑出血患者的临床特点，以期更好地指导临床诊治。

1资料与方法

1.1一般资料收集

2016年1月至2016年12月于清远市人民医院住院治疗的脑出血患者121例，有神经眼科表现者38例。占31.40%。其中男性29例，女性9例，男女构成比为3.22:1。年龄27~83岁，平均年龄（56.53±13.86）岁，50岁之后发病24例，占63.16%。病程为0.5h~1月，27例（71.05%）于24h内就诊。

1.2方法

脑出血的诊断主要依据其急性病程，头痛、呕吐、失语、肢体运动障碍、抽搐、不同程度的意识障碍、大小便失禁等典型临床表现及发病后血压升高及脑CT扫描等影像学检查[2]。为排除其它颅内病变对患者神经眼科表现研究的影响，所有患者均排除脑出血以外的任一颅内病变。同时为排除眼部疾患对患者神经眼科表现研究的影响，全部病例排除有先天性上睑下垂、青光眼及眼底病变等病史的患者。此外研究时间段内重复住院时仅纳入首次入院统计。分析具有神经眼科表现的38例脑出血患者临床资料。1.3　观察指标记录38例患者一般情况、首发表现、神经眼科症状及体征、脑出血神经眼科表现与病变部位的关系、瞳孔异常表现与脑出血部位影像学定位、治疗及预后。结果中的神经眼科症状和体征百分比为出现相应神经眼科表现脑出血病例数占所有有神经眼科表现的脑出血患者比例。1.4　统计学方法采用MicrosoftExcel2003建立数据库，采用SPSS18.0软件进行数据处理，计量资料以sx表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1首发

表现38例患者中无1例以眼科症状或体征为首发表现，均以神经科症状或体征为首发表现入院。最常见为意识障碍12例，其余包括突发头痛10例，肢体乏力7例，头晕4例，言语不清、肢体麻木各2例，呕吐1例。

2.2神经眼科症状和体征

38例患者中，神经眼科症状较少见，只有3例患者，其中持续性视力下降2例、眼球胀痛1例。神经眼科体征中瞳孔异常最常见，共32例（84.21%）：双眼瞳孔直径2~5mm伴对光反射迟钝或消失25例，双眼瞳孔直径大于5mm伴对光反射迟钝或消失的4例，双眼瞳孔直径小于2mm伴对光反射迟钝或消失的3例。眼球运动障碍7例（18.42%）：侧方凝视麻痹3例（7.89%），眼球向各方向运动障碍3例（7.89%），外展受限1例（2.63%）。角膜知觉反射消失较少见，有2例（5.26%）。

2.3脑出血神经眼科表现与病变部位的关系

38例患者均行CT检查。影像学检查示基底节出血最常见，且伴瞳孔异常脑出血患者的出血部位多见于基底节，见表1。

2.4　瞳孔异常表现与脑出血部位影像学定位

双眼瞳孔直径小于2mm伴对光反射迟钝或消失的3例脑出血患者影像学提示2例为脑干出血，1例为额叶、基底节、放射冠、丘脑、半卵圆中心多发部位出血破入双侧脑室。双眼瞳孔直径大于5mm伴对光反射迟钝或消失的4例脑出血患者影像学提示2例小脑出血破入脑室，1例为脑干出血，1例基底节、岛叶、额叶多发部位出血，此4例患者均形成脑疝，见表2。

2.5治疗及预后

38例有神经眼科表现的脑出血患者中22例行了脑室外引流、脑血肿清除术等手术，16例行保守治疗。自动出院失访4例；治疗后瞳孔异常改善11例、未改善14例；死亡9例，其中瞳孔表现为大于5mm伴反射异常的4例脑出血患者及瞳孔表现为小于2mm伴反射异常的3例脑出血患者均死亡。

3讨论

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，具有发病急、病程短等特点，是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病。眼是脑的延续，眶是颅的延伸，脑与眼的生理解剖决定了脑出血患者可表现出各种神经眼科表现。本研究结果发现脑出血患者神经眼科表现发生率为31.40%，如此高的发生率需要眼科医生对会诊的脑出血患者做出准确的分析和合理的建议，协助相关科室诊治。本研究发现脑出血患者最常见的神经眼科表现为瞳孔异常。瞳孔对光反射能够反映视路传入通路和瞳孔传出神经的功能状况，传入神经系统或传出系统的任一节段损伤都可能表现出瞳孔的异常。临床工作中，瞳孔对光反射检查具有快速、便捷、无创、价廉等特点，这些均亦可能是瞳孔异常的高发生率和高检出率原因。临床医生一般都会检查双眼瞳孔的大小、位置及直接间接对光反射，但相对性传入性瞳孔反应缺陷（relativeafferentpupillarydefect，RAPD）是常规眼科检查中容易被忽略的临床重要体征，如本研究中无1例患者记录RAPD的情况，RAPD阳性常提示视路的传入病变，且病变部位位于视交叉及其前的视神经。它可以为进一步判断病损部位和决定下一步相关辅助检查或会诊提供正确的指导，因此临床工作中要重视瞳孔的RAPD检查。此外，本研究发现，双眼瞳孔直径小于2mm或大于5mm伴反射异常的7例脑出血患者均治疗无效后死亡。此说明双眼瞳孔直径变大或者变小伴反射异常的脑出血患者愈后越差，死亡率越高。瞳孔直径的变化及反射的异常有助于判断脑出血的严重程度，可作为评估重症脑出血预后的一项重要临床指标。双眼瞳孔缩小、对光反射减弱或消失，是由于动眼神经受刺激的一种兴奋性反射，临床上多见于脑疝形成早期。双侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失，为脑干机能紊乱，多见于晚期颅内高压、脑疝患者。既往有研究提示，双眼瞳孔散大持续90min是接近意识不可逆时限，持续3h是接近呼吸功能不可逆时限，双眼瞳孔散大的病死率高达57%~90%，瞳孔变化是颅脑损伤患者生存的强有力预测因子[3-5]。因此对于脑出血患者早期并连续观察瞳孔变化至关重要，部分患者在脑疝形成前通过积极的手术治疗及术后的综合处理，预后可能明显改善。本研究中不仅发现瞳孔异常是脑出血患者最多见的神经眼科表现，且影像学结果显示伴瞳孔异常的脑出血部位多见于基底节区。瞳孔反射径路的传入冲动来自视网膜，由视神经、视束先到达基底节区的丘脑的中脑顶盖前区，再在核内交换神经元，后一部分与E–W核联系，一部分交叉到对侧E–W核，后两侧的E–W核发出神经纤维，随动眼神经到睫状神经节，在节内交换神经元后节后纤维随睫状短神经进入眼球，支配瞳孔括约肌。瞳孔反射的径路决定了基底节区及脑干部位脑出血都可能引起瞳孔的异常。准确的瞳孔检查不仅可以客观地评价视功能，且有助于确诊病因及定位病损部位。此外本研究还发现瞳孔的改变可能作为脑出血的唯一阳性体征出现，因此临床工作中要高度重视瞳孔的检查，并且是早期连续的观察瞳孔变化。本研究中眼球运动障碍亦是脑出血患者较常见的神经眼科表现。脑出血患者可因出血、出血后缺血或出血的占位效应影响颅内神经如Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ而出现眼球运动障碍。本研究结果发现眼球运动障碍的7例患者中，3例出现侧方凝视麻痹，提示大脑皮质眼球同向运动中枢或其传导束损害造成的核上性眼肌麻痹；另外4例周围性眼肌麻痹则可能由于脑出血的占位效应影响动眼神经、外展神经等所致。这提示我们临床工作中遇到眼球运动障碍或复视首诊眼科的患者需警惕脑出血的可能，注意询问全身病史如有无高血压及全身伴随症状如头痛、头晕等，早期行头颅CT等相关影像学检查，避免误诊及漏诊。脑出血的占位效应亦可引起颅内高压，导致眼压升高，这可能是本研究中的1例患者出现了眼球胀痛的原因。本研究中脑出血患者大部分需接受手术治疗，但该类疾病患者在出院时神经眼科的症状和体征改善率均不高。这是因为脑出血可导致组织缺血，而视神经、视网膜同脑一样，对缺血极其敏感。脑、视路、视网膜本身没有能量储备，高度依赖稳定而丰富的血液供应，缺血后能诱发多种病理、生理、生化紊乱，从多方面机制导致神经元的损伤[6]。目前对神经元的损伤修复还缺乏有效的治疗方法。提示脑出血的神经眼科疾患预防和尽早干预十分重要。综上所述，脑出血患者可表现出各种神经眼科表现，以瞳孔异常、眼球运动障碍最常见，瞳孔的大小及对光反射情况是脑出血预后的一个重要指标，早期及连续观察瞳孔的变化极其关键，应引起眼科及神经科医生高度重视。

〔参考文献〕

〔1〕贾建平．神经病学〔M〕．6版．北京：人民卫生出版社，2008：186-202．

〔2〕王介明．脑血管病学〔M〕．北京：中国科学技术出版社，2004：362-375．

〔3〕周新军，韩东华，徐豪，等．术前双侧瞳孔散大颅脑损伤病人救治经验〔J〕．临床神经外科杂志，2014，11(1)：69-70．

〔4〕ClusmannH，SchallerC，SchrammJ．Fixedanddilatedpupilsafter-trauma，stroke，andpreviousintracranialsurgery，Managementandoutcome〔J〕．JNeurolNeurosurgPsychiatry，2001，71(2)；175-181．〔5〕王建莉，金国良，郭京，等．639例重型颅脑损伤患者生存预测分析〔J〕．中华神经外科杂志，2008，24(2)：95-97．

〔6〕童绎，金崇华．神经眼科学范畴和中国神经眼科的现状与展望〔J〕．中华眼底病杂志，2006，22(6)：363-366．