我国危重疾病评分系统应用现状

我国危重疾病评分系统应用现状

我国危重疾病评分系统应用现状  发布时间： 2003-1-2  作者：胡宁利      危重疾病严重程度评分是根据患者的一些主要症状、体征和生理参数等加权或赋值，从而量化评价危重疾病的严重程度。早在70年代初，一些创伤评分系统和经典Glasgow昏迷评分(GCS评分)系统相继推出。之后Knaus等用3年时间，从大量资料研究筛选出34个急性病理生理性指标（APS）加上患病前慢性健康状况的评价（CPS），于1981年推出了急性生理功能和慢性健康状况评分系统即APACHEⅠ系统。经临床反复应用验证和简化，又产生了更为合理、准确的APACHEⅡ、Ⅲ评分系统。随着人们对脏器损害的重视，于?80年?代末又相继推出弥散性血管内凝血评分法(DIC score)、急性呼吸窘迫综合征评分法(ARDS score)及多脏器功能不全评分法(MODS score)。国内将创伤评分系统用于临床较早，经典GCS评分基本成为评定中枢神经损害程度的常规指标。对危重疾病评分系统的临床应用，经中文光盘检索1983～1998年我国学者报告的文献，1993年以来71篇，其中以应用APACHEⅡ评分法占绝大多数，APACHEⅢ的应用仅见个别报道，尚未见到上述脏器损害程度评分法的临床应用。下面就APACHE评分法国内应用现状加以综述。?1评分法的国内应用现状Knaus等在创立APACHEⅠ评分的基础上，于1985年删去了急性生理学评分方面不常用或意义不大的22项参数，剩下的12项简明常用参数加上年龄因素和慢性健康状况评分合成了APACHEⅡ评分系统。为了更准确地预测成年危重患者的死亡危险性，他们又进一步筛选、验证参数的份量（权重），优化检查参数，推出APACHEⅢ评分系统。目前国内临床对APACHE评分系统的具体应用如下：1.1用评分客观评估疾病严重程度：临床工作中，确定病情严重程度和预测死亡的可能性方面，容易受医源性和患者主观因素的影响〔1〕，对患者病情的改善和发展以及疗效，常依赖临床表现和某些随意性检查结果作出片面评价，缺乏对全面病理生理状况的综合评估。李真等〔2〕应用APACHEⅡ评分法，对224例慢性肺源性心脏病急性发作期的患者进行病情分级，调查预测病死率和实际病死率的关系，研究病情改善和测量值的关系。依据APACHEⅡ评分客观地将患者分为轻、中、重、危4个等级，发现>20分的重、危2级患者病死率高，必须进入呼吸重症监护病房，加强治疗护理；<20分的轻、中2级患者可在普通病房进行动态观察，以免增加不必要的住院费用。他们还发现预测死亡概率值>0.5时和实际病死率相接近，>0.7时相吻合。因此强调，对预测死亡概率值>0.5的患者一定要严密观察病情，做好处理紧急情况的准备，以最大限度地降低病死率。?1.2用评分控制组间可比性：临床研究中，无论是回顾性研究还是前瞻性研究，常因每个患者当前疾病、基础疾病、年龄和性别等不同，所以在设计实验组和对照组或实验组之间疾病的严重程度难以控制在基本相等水平。采用危重疾病严重程度评分系统筛选病例，就能够控制组内和组间可比性。全竹富等〔3〕用APACHEⅡ评分筛选了20例得分相同的腹腔感染引起的脓毒症患者，随机分为用消炎痛肛栓剂或安慰剂治疗2组，结果证明环氧化酶抑制剂能显著减轻脓毒症患者的炎症反应，降低血清肿瘤坏死因子(TNF)水平，减轻蛋白分解和代谢。胡智明等〔4〕用APACHEⅡ评分评估74例急性坏死性胰腺炎患者，以12分为界分为高分、低分2组进行对比，显示出高分组的多脏器衰竭发生率和病死率明显大于低分组。刘牧林等〔5〕对51例严重腹部创伤患者依据APACHEⅡ评分分组比较凝血功能的变化，发现APACHEⅡ>15分的严重腹部创伤患者，早期就有凝血功能的变化，提示临床治疗应注意血液的高凝状态。?1.3用评分评估疾病严重程度和预测预后：自危重疾病严重程度评分系统创建以来，越来越多的研究者认识到，要努力救治可预防性死亡者，需要对疾病有准确的评估和预测。1993年以来，国内许多学者已在临床应用APACHEⅡ评分系统评估疾病的严重程度和预测预后。詹文华等〔6〕对224例胃肠外科患者，记录每例患者入SICU第1个24小时的APACHEⅡ评分，随访至出院或死亡。结果存活患者平均分值9.7分，死亡患者平均分值22.6分；急诊手术患者APACHEⅡ分值明显高于择期手术患者。赵波〔7〕对胆道外科术后的重症患者进行APACHEⅡ评分，也发现急诊手术患者的分值明显高于择期手术患者，术后并发症的发生率和病死率与评分值增高一致。王鹏巨等〔8〕用APACHEⅡ评分动态观察术后重症患者的并发症，并发ARDS的患者术后1～3日APACHEⅡ评分急剧升高；并发多脏器衰竭(MOF)患者，第1周的APACHEⅡ评分值相对平稳，1周后，存活者的分值逐渐下降，死亡者的分值呈现继续增高。?1.4用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系：宋新明等〔９〕观察ICU危重患者APACHEⅡ评分与血浆脂质过氧化物的关系，发现无论创伤、休克或严重感染，其24小时APACHEⅡ评分与患者24小时血浆丙二醛(MDA)含量及最大MDA含量具有明显相关性。黄为等〔10〕对25例发生ARDS的患者，用APACHEⅡ评分量化评估病情的同时测定血浆的P-选择素和白介素-8(IL-8)，结果随着APACHEⅡ评分增高，P[CD*2]选择素也明显增高，两者呈正相关；IL-8水平与P-选择素水平和APACHEⅡ评分无关，而与感染有更直接的关系。蔡骏等〔11〕对215例外科患者进行450例次APACHEⅡ评分，同时测定血清总胆汁酸值，结果血清总胆汁酸值与APACHEⅡ评分呈相关递增，死亡患者血清总胆汁酸值和APACHEⅡ评分均较发病初期显著增高。故认为单一测定总胆汁酸值评估预后，因受胆汁合成、分泌、排泄、代谢因素和个体差异的影响，难免有误差和片面性，与APACHEⅡ评分结合方能较全面地评估病情，制定确切的治疗方案。?1.5用评分选择手术时机：某些疾病如急

性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)是否需要手术？选择何时手术？对此一直有所争议。牛正翔等〔12〕对40例APACHEⅡ评分无差异的急性出血坏死性胰腺炎患者，调查早期手术治疗和非手术治疗的病死率。结果显示早期手术治疗组的病死率明显高于非手术治疗组，提示急性出血坏死性胰腺炎的非手术治疗较手术治疗更具有优越性。认为手术时机应选在渡过危险期后尚需解决胆石问题时，或发生胰周感染脓肿需清除坏死灶和腹腔引流时。秦仁义等〔13〕探讨GP患者的手术时机，对53例GP患者入院48小时内行ARACHEⅡ评分，<8分为轻型GP，>8分为重型GP。结果<8分组GP的并发症发生率与手术时机有关，而病死率与手术时机无关；>8分组病死率与手术时机明显相关。此外，早期手术组并发症发生率和病死率均高于延期手术组（Ｐ<0.05）。因此，他们主张APACHEⅡ<8分的轻型GP患者在急性发作缓解后手术治疗，以免手术对正在发炎的胰腺再一次损害，还可降低胆总管探查率。而对>8分的重型GP患者主张延期手术与个体相结合的处理原则，以积极的非术治疗为主，当影像学提示胆囊颈结石嵌顿，胆总管处于高压状态使机体应激状态无法缓解，或胰腺坏死伴感染时则考虑手术。1.6用评分作为流行病学调查时疾病严重程度的统一标准：邱海波等〔14〕调查某院1991～1996年214例ARDS的病死率和危险因素时，用APACHEⅡ评分后，对>20分的粗病死率进行调整，调整后发现，该院90年代ARDS病死率并未下降，死亡原因主要与感染性休克和多脏器衰竭有关，而未发生肺外器官功能衰竭者全部存活。肖军等〔15〕在伴有三重酸碱失衡（TABD）的危重病患者预后分析中，利用APACHEⅡ评分系统，对入科类别、诊断和疾病严重程度不同的278例患者进行了合理分层配对分析，结果预测病死率和实际病死率的差异无统计学意义，提示TABD本身并不造成患者病死率升高，决定病死率的主要因素是患者的基础疾病。因此，治疗TABD时不仅注意纠正酸碱失衡，更应关注基本病因的控制。?1.7用动态评分评价救治水平：周立新等〔16〕用APACHEⅡ评分对外科重症监护室182例患者根据入室时状态评分，此后定期重复评分，用死亡率预测方程（MPM）预测病死率，和实际病死率比较，再用肝功能不全参数作校正。结果1992年3月以前，由于未施行全面多脏器功能监测，实际病死率（58.1%）高于预测病死率（32.5%）。1992年3月以后应用多脏器功能监测技术，实际病死率（29.1%）低于预测病死率（30.8%）。表明评分确切地反映出危重疾病的医疗质量和救治水平。夏志洁等〔17〕对急症科ICU的269例危重病患者用APACHEⅡ评分法动态监测，发现随着APACHEⅡ分值增高，病死率上升，加强ICU患者床边护理后，APACHEⅡ分值下降，死亡危险率也下降。吕骅等〔18〕用APACHEⅡ评分对胰十二指肠切除后胃肠外营养(TPN)支持疗法进行评价。术后TPN支持疗法组和非TPN支持疗法组第1个24小时评分无差别，第7日TPN组评分明显低于非TPN组，术后并发症发生率和病死率也明显低于非TPN组，平均住院时间也明显缩短，证实TPN支持疗法对胰十二指肠切除术后患者的恢复非常有价值。?1.8对APACHEⅡ和APACHEⅢ评分的比较：上述报道均为APACHEⅡ评分法的临床应用情况，有关APACHEⅢ评分法应用报道很少。梁建业〔19〕报道了对ICU60例患者用APACHEⅢ评分，并与APACHEⅡ对比。60例患者用两种评分方法的评分结果一致，都显示得分越高病情越重，预后越差，病死率越高。不过用APACHEⅡ评估的存活组和死亡组间的急性生理评分无明显差异，而APACHEⅢ评估的这2组急性生理评分有显著差异，说明APACHEⅢ比APACHEⅡ的设计似乎更合理，有待于进一步广泛应用验证。?2国内在危重评分方面的研究和发展2.1《危重疾病评分系统》计算机软件的开发：自从危重疾病评分系统创立以来，在国际上已广泛应用于临床医疗中，近年也越来越受到国内同行的关注。但是这些评分方法需要查表取值，其中某些计算公式繁琐，徒手运算很花费时间，应用不便，更不方便动态监测，如APACHEⅡ系统预测存活概率的公式要查12项急性生理测量值的权重、年龄权重、慢性疾病的权重和40多项疾病的权重，以手工计算，最快也需1～2小时。因此国内学者多用其评分部分，而存活概率预测部分应用较少。为此，江学成等〔２０〕采用VISUOL FOXPRO 5.0关系型数据库管理系统编程，将APACHEⅡ、Ⅲ评分，ARDS评分，DIC评分，W&Z统计等8种危重疾病评分法，制作成中文版《危重疾病评分系统》计算机软件。使APACHEⅡ、Ⅲ评分法在输入相应数据后，几秒钟就显示出得分和相应的存活概率。这不仅方便了临床对每个危重病患者的动态观测，也方便了其它几种评分法的单独应用、组合应用和统计。这套软件系统经过3年的反复修正和临床试用已定型，目前正投入临床应用。?2.2国内在创伤危重疾病评分方面的自行设计研究：吴恒义等〔2１〕将创伤评分中的简明损伤程度评分-损伤程度评分法(AIS[CD*2]ISS)和危重疾病评分中的APACHEⅡ评分相结合，取两者之所长，加上附加分，设计了一种既能从创伤角度又兼顾全身生理状况的创伤严重度综合评分法。另外还设计了一种生理参数差计分法，与APACHEⅡ相比具有很强的同步性，涉及休克、感染、创伤、免疫、内分泌、应激反应和中毒等诸多领域。?    综上所述，与国外相对而言，国内危重疾病评分系统的临床应用尚属初涉阶段，但已日趋受到国内学者的重视，随着更广泛的临床应用，势必将推动我国危重病急救医学向高质量、高疗效方面发展。 ?参考文献〔１〕江学成.危重疾病严重程度评分临床应用和意义.中国危重病急救医学，2000，12(4):195-197.?〔2〕李真，曲晓华，黄彦弘，等.APACHEⅡ疾病严重度测量系统在慢性肺源性心脏病中的应用．中国危重病急救医

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