社会医疗保险报销范围有多少

更新时间：2024-09-02 14:05:02

　　社会医疗保险报销范围

　　1、定点零售药店购药费用，门诊、急诊医疗费用;

　　2、用于本人购买商业保险、意外伤害保险等;

　　3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费;

　　4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例承担个人应付费用;

　　5、个人账户不足支付部分时由本人支付。

　　社会医疗保险怎么办理

　　一、参保须知

　　(一)、申办参保(增员)须知

　　1、提供资料(以下资料需附原件及其A4纸复印件)：

　　①未满18周岁的人员：《户口薄》(户口薄内所有成员资料均需复印)、《身份证》(16周岁以下人员未领身份证的可不提供)。

　　②18周岁以上仍在全日制学校就读人员：《户口薄》(户口薄内所有成员资料均需复印)、《身份证》、所在学校开具的学籍证明。

　　③18周岁以上城镇非从业居民：《户口薄》(户口薄内所有成员资料均需复印);《身份证》(复退军人需提供退伍或转业证件)。

　　④低保对象：由当地民政部门提供名单。

　　2办理流程：

　　经办部门：①农村居民到参保所在地社保所办理;②城镇居民到所在劳动保障管理所或社保所办理。

　　填写表格：《惠州市城镇居民基本医疗保险增(减)申请表》一式二份。

　　业务办理完毕，经办人员打印《惠州市城镇居民基本医疗保险增员校对表》当场交给申办人，申办人如发现有错漏的，须在五个工作日内到经办部门纠正，逾期不办的视作无误处理。

　　业务受理时间为每月1—24日，当月申报的业务次月起生效，以当年1月1日至12月31日为一个社保年度，一次性缴足一个社保年度内的医疗保险费，每年的10月1日至12月25日应一次性缴纳下一社保年度的医疗保险费。

　　(二)、申办停保(减员)须知

　　1、提供资料(以下资料需要原件及其A4纸复印件)：所在地村委会出示退保原因的证明及《身份证》复印件

　　2、办理流程：

　　经办部门：到参保所在地社保所或劳动保障所办理。

　　填写表格：《惠州市城镇居民基本医疗保险增(减)申请表》一式二份。

　　当月25日前申报的业务，次月起生效，已缴纳的医疗保险费不予退还。

　　(三)、申办信息变更须知

　　1、提供资料(以下资料需附原件及其A4纸复印件)：

　　①户主姓名或身份证更改：凭《户口薄》、《身份证》。

　　②参保人员姓名或身份证更改：凭《户口薄》、《身份证》。

　　③户籍地址、联系电话等相关信息更改：凭《户口薄》或申请书等相关资料。

　　2、办理流程：

　　经办部门：到参保所在地社保所或劳动保障所办理。

　　填写表格：《惠州市城镇居民参保信息更正核对表》一式二份。

　　业务办理完毕，经办人员打印《惠州市城镇居民参保信息更正核对表》当场交给申办人，如有错漏，请在五个工作日内到经办部门纠正，逾期不办的视作无误处理。

　　(四)、申办参保信息打印、咨询、查询须知

　　1、打印：凭户主《身份证》到参保所在地社保所或劳动保障所办理。

　　2、咨询、查询：凭参保人员的《身份证》到参保所在地社保所或劳动保障所办理。

　　二、基本医疗保险办事须知

　　参保人自参保缴费的次月起，享受医疗保险有关待遇。

　　(一)门诊统筹待遇

　　1、报销比例

　　2、办理流程

　　(1)门诊选点登记办理

　　选点、变更方式：①由用人单位以电子档案方式统一报县社保局进行登记;②由本人自行到县内就近定点医院登记。职工医保可按上述两种方式办理，居民医保按照第二种方式办理。(如果没有办理，系统会默认选定当地的定点医院)

　　选点、变更时间：每年10月1日至12月31日止。

　　(2)门诊报销程序

　　参保人在选定门诊就诊，告知医务人员本人的医保身份，并出示身份证明，结算时即时报销，参保人只需支付应由个人承担的费用。

　　(二)特定门诊简介

　　特定门诊病重范围：(1)肝硬化(失代期);(2)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(3)恶性肿瘤(非放、化疗治疗);(4)慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染;(5)精神分裂症(经专科医院系统治疗一年以上);(6)再生障碍性贫血;(7)系统性红斑狼疮;(8)肺结核活动期间;(9)类风湿性关节炎;(10)慢性活动性肝炎(不含聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗丙型肝炎)：(11)帕金森病;(12)糖尿病;(13)冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞);(14)高血压病二期以上(含二期);(15)脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期;(16)地中海贫血;(17)恶性肿瘤(放疗、化疗);(18)血友病;(19)慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗);(20)内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗期);(21)慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)

　　参保满1年后，因患以上疾病并符合特定门诊病种有关规定的，可申请办理特定门诊。

　　(三)报销程序

　　1、普通住院报销程序

　　参保人因病在室内定点医院住院治疗时，须向主诊医生出示身份证，经医生确认身份后予以填写《惠州市社会基本医疗保险住院通知书》，参保患者持身份证及已填好《住院通知书》到入院登记处办理住院手续，出院时，只需结清个人支付的费用即可。

　　2、异地住院报销所需资料

　　①异地急诊及自行转院住院报销资料：疾病诊断证明书、出院小结、有效医疗费用票据、医疗费用总明细清单原件、患者身份证复印件及惠州市农村信用社存折复印件。

　　②意外伤害须附加：相关证明(公安证明、报案回执、三个月后的结案证明或者法院的相关证明材料)、入院记录首页和续页及意外伤害调查表。

　　③生育须附加：准生证、女方结婚证及夫妻双方身份证复印件(生前须到当地社保所登记生育备案)

　　住院费用应自出院那天起60天内办理，过期无效。

　　三、注意事项

　　申办人提供资料齐全的，予以即时办理;对资料不齐全的，暂不受理，并告知申办人应补足何种资料。

　　医疗期的期限和计算方法

　　1.医疗期的期限

　　对于医疗期期限，根据劳动部关于发布《企业职工患病或非因工负伤医疗期的规定》的通知(劳部法[1994]479号)第3条规定，企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：(一)实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为3个月;五年以上的为6个月。(二)实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的为9个月;十年以上十五年以下为12个月;十五年以上二十年以下的为18个月;二十年以上的为24个月。

　　2.医疗期的计算方法

　　根据劳动部关于发布《企业职工患病或非因工负伤医疗期的规定》的通知(劳部发[1994]479号)第4条规定。医疗期三个月的，按六个月内累计病休时间计算;六个月的，按12个月内累计病休时间计算;九个月的，按15个月内累计病休时间计算;十二个月的，按18个月内累计病休时间计算;十八个月的，按24个月内累计病休时间计算;二十四个月的，按30个月内累计病休时间计算。

　　医疗期计算应从病休第一天开始，累计计算。如：享受三个月医疗期的职工，如果从2010年3月5日起第一次病休，那么该职工的医疗期应在3月5日至9月5日之间确定，在此期间累计病休三个月即视为医疗期满。其他依此类推。需要指出的是，在计算医疗期时不同医疗期周期内的病假不能合并计算。

　　三、医疗期满的延长

　　对于医疗期能否延长，根据《关于贯彻〈企业职工患病或非因工负伤医疗期的规定〉的通知》(劳部发[1995]236号)规定，对某些患特殊疾病(如癌症、精神病、瘫痪等)的职工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和当地劳动部门批准，可以适当延长医疗期。由此可见，员工医疗期超过法定标准后, 企业是否与员工解除劳动合同, 最终还是看劳动者自身的身体状况及企业态度法律对此并不强行规定。医疗期在特定情况下可以延长，也为最大程度的保护劳动的的权益提供了法律支持。

　　四、医疗期的待遇/工资

　　医疗期待遇/工资主要是指员工在医疗期内，企业按照何种标准向员工支付工资等劳动报酬。对此各地区及司法实践中有不同的标准，同一地区不同企业规定的方式各有差异。

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