医疗知情同意书

医疗知情同意书

医疗知情同意书（一）

康复治疗是以现代康复医学 和临床 医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术 ，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人 体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师 将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：

1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

2、疾病的复发或发生其他新的疾病。

3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。

4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。

5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。

6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

7、康复训练致使疼痛加剧、骨折 、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。

8、肿瘤 、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。

9、各种康复器械引起的损伤。

10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。

11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。

12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。

13、其他不可预见的意外情况。

14、备注：

本人系  （监护人、委托人）因其患 疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

患者（监护人、委托人）签字 医师签字

年 月 日

医疗知情同意书（二）

患者 ： 性别： 年龄： 病历编号 :

患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。以下情况请考虑后签字。

1、可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

2、可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

3、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习 1~2周即可改善，可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。

4、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，(www.ixbw.com)一年内免收修理费。初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。

5、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前 2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。

6、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间睡眠不宜戴用假牙。活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受较大外力造成的变形或折断。

7、可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽，切勿自行调改。如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。需特别注意单个后牙缺失的活动桥修复体，固位不好时易误吞或误吸造成生命危险。

8、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。

签名： 日期 ： 年 月 日

医师签名： 日期 ： 年 月 日